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《昆明市城镇职工长期护理保险暂行办法》出台
[发布时间:2021-01-14 08:35来源:昆明日报]

为推进昆明市长期护理保险(下称“长护险”)惠民试点工作的实施,昨日,记者从昆明市医疗保障局了解到,昆明市医疗保障局、市财政局已联合下发《昆明市城镇职工长期护理保险暂行办法》,进一步明确了“长护险”费用基金支付比例为70%。

不同护理方式下,月最高支付限额也不同。其中,重度一级失能患者,如选择医养结合机构护理,可获得每月2600元的最高支付待遇。

4004元作为待遇计发基数

2020年12月30日起,《昆明市人民政府关于全面开展长期护理保险制度试点工作方案》正式施行,成为昆明市开展“长护险”制度试点工作的纲领性文件。

作为昆明市“长护险”的具体实施办法,目前《昆明市城镇职工长期护理保险暂行办法》(下称《暂行办法》)也已正式下发,进一步指导各县(市)区相关部门开展试点工作。

《暂行办法》提出,昆明市“长护险”以2019年度云南省全口径月社会平均工资的70%,即4004元作为待遇计发基数。参保职工选择医养结合机构、养老机构和居家护理3种不同的护理方式,月最高支付限额依次递减。

相关护理待遇不得重复享受

市医疗保险经办管理机构将在昆明市内经有关部门批准设立、登记的医疗机构、养老机构、居家护理服务机构、家庭服务机构中,采用遴选的方式,确定长期护理保险定点服务机构。定点服务机构通过与医疗保险经办管理机构签订服务协议,明确权利义务,约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后,实行协议管理。

申请成为定点服务机构的医疗机构,应当配备一定数量的养老床位。鼓励养老机构通过内设医疗机构或与医疗机构合作等方式,提供医疗护理服务。

“长护险”费用的支付,实行个人和基金共付。基金支付的比例为70%,个人支付的比例为30%。应由个人承担的费用,由失能参保人员个人或家庭支付给定点服务机构;应由长期护理保险基金支付的费用,由委托经办机构与定点服务机构按照相关结算政策支付。

在定点服务机构发生的超出月最高支付限额的费用由失能参保人员个人或家庭负担;低于月最高支付限额的,按照实际发生的护理服务费用结算支付。

“‘长护险’与昆明市基本医疗保险、工伤保险、重度残疾人护理补贴等制度相互衔接,相关护理待遇不得重复享受。”相关负责人介绍,在定点服务机构遴选中,将严格审查相关护理待遇是否重叠的问题。昆明市也建立了长期护理保险定点服务机构退出机制。定点服务机构将按照与市医疗保险经办管理机构签订的服务协议提供护理服务。在中止服务协议期间或终止定点资格之后,向失能参保人员提供服务发生的费用,“长护险”基金不予支付。

组成专家库开展失能等级评定

为做到等级评定公开、公平、公正,昆明市成立了“长护险”失能评定专家委员会,由市医疗保障、财政、卫健、民政、人社、残联等部门工作人员,及医疗卫生、社会保障、劳动能力鉴定等领域专家组成专家库,负责昆明市长期护理保险失能等级评定工作的组织领导、评定标准制定、评定争议复核裁决等工作。

申请人符合失能等级评定条件,且提供材料完整的,委托经办机构将从评定人员库中随机抽取1至2名评定人员, 同时指派1名工作监管人员组成评定小组,通过查阅资料、现场问询等途径采集评定信息,签字确认并上传至失能等级评定信息系统。评定结果由失能等级评定信息系统根据评定规则自动生成。

申请人经评定符合待遇享受条件的,评定结果将在一定范围内公示,接受社会监督,公示时间为5个工作日。

同时,医疗保险经办管理机构将建立长期护理保险待遇复核机制,由委托经办机构对享受待遇人员的失能程度和生存状况进行核查。经核查失能等级发生变化或不符合长期护理保险待遇享受条件的,将调整或终止其长期护理保险待遇。(昆明日报 记者廖晶蓉